Ps. Iván OdaTERAPIA COGNITIVO-CONSTRUCTIVISTA · SANTIAGO

INGRESO · 14 A 17 AÑOS

Ficha de ingreso para adolescentes

Para agendar la primera sesión, online y gratuita, necesito tus datos y los de tu madre, padre o adulto responsable. Pueden completarla juntos. Si tienes 18 años o más, usa la ficha para adultos.

Aviso: sistema en fase de pruebas. El servidor Medplum que recibe esta ficha se encuentra en fase de pruebas, por lo que puede presentar fallos. Si al enviar aparece un error, escríbeme a espacio@psivanoda.cl.

Los campos con * son obligatorios.

Datos del adolescente
Escribe el nombre.
Ambos apellidos.Escribe los apellidos.
Sin puntos y con guion. Ejemplo: 12345678-5Revisa el RUT: sin puntos, con guion y con un dígito verificador válido.
Indica una fecha de nacimiento válida. Este formulario es para adolescentes de 14 a 17 años.
Es el medio oficial de contacto.Escribe un correo válido.
Opcional.Escribe un teléfono válido, con al menos 8 dígitos.
Adulto responsable

Madre, padre, representante legal o quien tenga el cuidado personal del adolescente.

Escribe el nombre del adulto responsable.
Sin puntos y con guion. Ejemplo: 12345678-5Revisa el RUT: sin puntos, con guion y con un dígito verificador válido.
Por ejemplo: madre, padre, tutor legal.Indica la relación con el adolescente.
Escribe un correo válido.
Escribe un teléfono válido, con al menos 8 dígitos.
Motivo de consulta
Opcional. Basta con una idea general: podemos hablarlo en la primera sesión.
Condiciones y datos personales
Leer las condiciones del servicio

Aranceles

La entrevista inicial es online y gratuita. Después de ella acordamos el arancel según los valores publicados, considerando tu contexto, la modalidad (online, presencial o híbrida) y la demanda. Las sesiones presenciales tienen un arancel mayor por los costos de arriendo de box, secretaría e impuestos. Se puede realizar un informe psicodiagnóstico orientativo para derivaciones, interconsultas y otros usos, con un posible costo que se acuerda antes.

Deberes de los usuarios

  1. Si no te vas a presentar, avisa con 24 horas de anticipación.
  2. Tras dos inasistencias por trimestre se puede dar por finalizado el servicio por abandono del proceso.
  3. Si te conectas con 20 o más minutos de atraso, la sesión se suspende.
  4. Los horarios, acordados tras la entrevista inicial, solo pueden cambiarse hasta 24 horas antes.
  5. Si faltas sin aviso, se cobran los gastos administrativos asociados; en sesiones presenciales se suma el costo de la hora de box.

Derechos de los usuarios

  • Tener información oportuna y comprensible de tu estado de salud.
  • Recibir un trato digno, respetando tu privacidad, pudor e intimidad.
  • Ser llamado por tu nombre y atendido con amabilidad.
  • Recibir una atención de salud de calidad y segura, según protocolos establecidos.
  • Ser informado de los costos de tu atención.
  • No ser grabado ni fotografiado con fines de difusión sin tu permiso.
  • Aceptar o rechazar cualquier tratamiento y pedir el alta voluntaria en cualquier momento.

Información relevante

  • Toda la información de tu proceso se conserva de forma estricta, asegurando su confidencialidad.
  • Si requieres atención de un especialista, se hace la derivación con hoja de interconsulta.
  • El medio de comunicación oficial es el correo. El teléfono se usa estrictamente ante emergencias.
  • Si el terapeuta reprograma una sesión con menos de 24 horas de aviso, la siguiente sesión es gratuita (online).
  • Las atenciones pueden ser grabadas o transcritas con IA. Puedes solicitar estos documentos.

Secreto profesional

Solo se puede quebrantar si surge información que haga presumir un riesgo para tu integridad o la de otras personas, o una situación que deba judicializarse o denunciarse.

Para enviar la ficha hay que aceptar las condiciones. Si tienes dudas, escríbeme a agenda@psivanoda.cl.
Para enviar la ficha se necesita este consentimiento.

Si estás en crisis o en riesgo, no esperes una respuesta a la ficha. Llama al 131 (SAMU) o al *4141 (prevención del suicidio). Ver ayuda urgente.